Лечение кератоконуса

В последнее десятилетие в связи с ухудшением экологической обстановки наблюдается увеличение заболеваемости кератоконусом. Название отражает суть заболевания: «керато-» происходит от латинского слова, обозначающего роговицу, конус – геометрическая фигура, хорошо известная со школьных времён. В действительности, в силу влияния неблагоприятных факторов, генетической предрасположенности происходит постепенное истончение и конусовидное выпячивание роговицы, в связи с чем человек теряет остроту зрения, возникает необходимость в частой замене очков, при этом очки не дают 100% коррекции, а иногда и попросту не улучшают зрения, что связано с выраженным астигматизмом. В запущенных случаях в исходе кератоконуса происходит перфорация роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к потере глаза. Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования, поэтому при наличии подозрения на кератоконус, появлении астигматизма, требуется проведение обследования в современно оборудованной клинике.

На начальных стадиях развития заболевания показано ношение жёстких контактных линз, которые достаточно хорошо корректируют зрение, а кроме того и выступают в роли каркаса, сдерживающего прогрессирование кератоконуса. В более поздних стадиях проводится пересадка роговицы. На место истончённой роговицы пришивается донорская роговица.

Возможно ли проведение фоторефракционных операций при наличии кератоконуса? Да, возможно, но не во всех случаях и только по методике ФРК + ФТК. Возможность проведения операции в таких случаях определяется врачом после полного обследования. По мнению многих специалистов, проведение ФРК по специальной методике при кератоконусе позволяет не только улучшить зрение, но и задержать его прогрессирование.

Известно, что после операции по пересадке роговицы возникает близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Возникает резонный вопрос, возможно ли проведение фоторефракционных операций в этих случаях ? Да, возможно, но на этот раз только по методике РЭИК. Такие операции успешно проводятся в клинике «Новый взгляд».

Статья
Елизаветы Каспаровой

Кератоконус – что это такое?

1. Определение

Кератоконус – это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием.

Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.

2. Особенности современного течения кератоконуса

В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном.

Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. При анализе 1000 операций кератопластики, выполненных за последние 10 лет в ГУ НИИ глазных болезней, установлено, что кератоконус, наряду с инфекционными поражениями роговицы и буллезной кератопатией, явился наиболее частым заболеванием роговицы, требующим сквозной кератопластики (Каспаров А.А., Горбовицкая Г.Е., 2002).

В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле – главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы.

3. Что предлагает клиника «Новый Взгляд» для пациентов с кератоконусом?

Пациентов с роговичной патологией, в том числе и с кератоконусом, в нашей клинике консультируют академик РАЕН, профессор А.А. Каспаров и доктор медицинских наук Е.А. Каспарова. Специально был разработан уникальный комплекс диагностических и хирургических мероприятий для пациентов с различными стадиями кератоконуса:

• диагностика кератоконуса;
• эксимерлазерная хирургия начального кератоконуса;
• кросслинкинг;
• сквозная пересадка (кератопластика);
• ЛАСИК (РЭИК) после сквозной кератопластики

Более подробно: www.keratoconus.ru

Диагностика кератоконуса

Диагностика развитых стадий кератоконуса не представляет труда. Его симптомы довольно хорошо известны – это выпячивание роговицы по типу конической деформации, стрии Фогта, кольцо Флейшнера и прочее, позволяют поставить диагноз развитого кератоконуса при осмотре в щелевую лампу. Острый кератоконус также легко диагностируется, однако, необходимо проводить дифференциальную диагностику с дисковидным герпетическим кератитом.

Наибольшую проблему представляет собой диагностика ранних проявлений кератоконуса – начального кератоконуса.

Существует множество косвенных методов выявления начального кератоконуса. Это традиционная рефрактометрия, различные пробы при определении остроты зрения, улучшение остроты зрения при использовании диафрагмы и пробной жесткой контактной линзы. Однако, все эти методы позволяют только заподозрить наличие начального кератоконуса, однако не дают возможности точно поставить диагноз. Поскольку изменения, выявляемые при этих исследованиях могут быть характерны как для начального кератоконуса, так и для других заболеваний роговицы.

Нами разработан оптимальный набор современных диагностических методик, которые позволяют четко выявить наличие начального кератоконуса у пациента. К этим методикам относятся компьютерная топография роговицы, ультразвуковая пахиметрия минимум в 5 ти различных точках роговицы (определение толщины роговицы), а также тщательная биомикроскопия роговицы (осмотр роговицы в щелевую лампу).

Нами впервые был описан биомикроскопический, то есть выявляемый при осмотре в щелевую лампу, симптом начального кератоконуса, который мы назвали симптом фейерверка. Мы выявили наиболее характерные картины начального кератоконуса, выявляемые при компьютерной топографии роговицы. Для пахиметрии начального кератоконуса характерно снижение толщины роговицы, часто не в самом центре, а на периферии роговицы.

Почему так важна своевременная диагностика начального кератоконуса?

1. Как правило, ранний кератоконус очень плохо выявляют в наших лечебных учреждениях. Пациенту ошибочно ставят диагноз близорукости или астигматизма и начинают подбирать бесконечное количество очков и контактных линз. В хирургический стационар эти пациенты попадают с развитыми стадиями кератоконуса или острым кератоконусом.

2. Пациентам с вовремя поставленным диагнозом начального кератоконуса мы проводим эксимерлазерную хирургию, включая фоторефракционную кератэктомию (для устранения патологии рефракции – близорукости и астигматизма) и фототерапевтическую кератэктомию (для создания специальной мембраны, препятствующей дальнейшему прогрессированию кератоконуса).

Своевременное проведение этой операции позволяет:

• получить высокую остроту зрения
• избавиться от близорукости и астигматизма
• предотвратить дальнейшее прогрессирование кератоконуса
• отсрочить проведение сквозной кератопластики

Дорогие пациенты! Если у Вас или Ваших близких подозревают наличие кератоконуса – следует как можно скорее обратиться к нам, для того, чтобы вовремя провести диагностику и предпринять правильное лечение.

Эксимерлазерная хирургия кератоконуса:
комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК)

Почему мы проводим эксимерлазерную хирургию начального кератоконуса?

Современные исследования в области патогенеза и патогистологии кератоконуса, проведенные с помощью новейшей техники – конфокальной (то есть прижизненной) микроскопии, а также электронной микроскопии, иммуногистохимического и ферментного анализа, позволили ученым-офтальмологам окончательно убедиться, что патологический процесс при кератоконусе начинается с передних слоев роговицы (эпителия и Боуменовой мембраны). Постепенно прогрессируя, этот процесс захватывает глублежащие слои роговицы (строму, Десцеметову мембрану), приводя к дегенерации, истончению, эктазии роговицы, и в завершении – к острому кератоконусу и к образованию рубцов в центре роговицы.

Учитывая эту особенность патогенеза кератоконуса, мы задались вопросом о возможности купирования процесса дегенерации в самом начале, либо о задержке его прогрессирования, воздействуя на передние слои роговицы. В результате был разработан метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Метод был удостоен патента РФ. Поскольку нами разработана оригинальная методика диагностики, мы выявляли кератоконус в его самых ранних стадиях. Этим пациентам мы предлагали эксимерлазерную хирургию по нашей методике – ФРК+ФТК.

Результаты метода

В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имела своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое, лечебное действие на патологически измененную роговицу пациента с кератоконусом для купирования процессов, происходящих в передних слоях роговицы, стимулирования в ней регенераторных процессов и остановки тем самым прогрессирования кератоконуса. Поэтому, согласно нашей точки зрения, основным показанием для проведения ФРК+ФТК является сам факт наличия начального кератоконуса.

Механизм действия метода состоит, прежде всего, в образовании фиброцеллюлярной мембраны. Это было доказано при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером, а затем удаленных при сквозной пересадке роговицы.

По-видимому, прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, и это, возможно, позволяет ей иметь “корсетную” функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде.

Помимо терапевтического воздействия, метод позволил добиться впечатляющих рефракционных результатов:

1. повысить среднюю некорригированную (то есть самостоятельную, без коррекции очками или линзами)остроту зрения с 0,07+0,003 до 0,76+0,03(при этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0);
2. повысить среднюю корригированную (то есть остроту зрения с очками или линзами) остроту зрения с 0,70+0,03 до 0,83+0,04.

Кроме обычной визометрии (измерения остроты зрения), проводились офтальмоэргономические исследования, включавшие изучение пространственной контрастной чувствительности, стереопсиса и on/off активности колбочковой системы Работа проводилась совместно с проф. А.М. Шамшиновой (НИИ ГБ им. Гельмгольца).

В результате этих исследований, сделан вывод, что метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом.

Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении стереоскопического зрения на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых.

Также серьезным достижением нашего метода, мы считаем тот факт, что метод ФРК+ФТК позволил остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 4 года 5 месяцев и максимальном сроке наблюдения – 6,5 лет.

Таким образом, ФРК+ФТК патогенетически обоснован и обеспечивает успешные и стабильные результаты у больных начальным кератоконусом и, несомненно, является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.

Если у вас и ваших близких имеется подозрение на кератоконус или этот диагноз уже поставлен – мы советуем как можно скорее обратиться к нам для проведения эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса!!!

Почему так важно вовремя прооперировать начальный кератоконус?

Кератоконус, как известно, заболевание прогрессирующее, сопровождающееся истончением роговицы. При существенной потере толщины роговицы, эксимерлазерная хирургия не может быть проведена – и тогда для пациента остается один выход – сквозная пересадка роговицы. Если же вовремя диагностировать кератоконус и провести эксимерлазерную хирургию кератоконуса, то...

• можно затормозить прогрессию кератоконуса;
• избавиться от близорукости и астигматизма;
• избавиться от очков и линз;
• получить высокую самостоятельную остроту зрения;
• отодвинуть срок сквозной пересадки роговицы!!!

Технические подробности:

• операция эксимерлазерной хирургии кератоконуса ФРК+ФТК длится около 5-7 минут;
• операция проводится под местной анестезией (капли Пропакаина);
• после операции на глаз накладывается мазевая и марлевая повязка;
• восстановительный период – 4 дня;
• уже на 4 день пациент дает высокую остроту зрения, которая непрерывно возрастает в течение последующих 2-3 недель;
• второй глаз можно оперировать уже через 2 недели.

Сквозная кератопластика (пересадка роговицы)
при кератоконусе

Если пациентам с начальным кератоконусом показано проведение эксимерлазерной процедуры, то пациентам с развитым и далекозашедшим кератоконусом необходима сквозная пересадка (трансплантация) роговицы (сквозная кератопластика). Операция СКП проводится на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

История

С тех пор, как R.Castroviejo впервые произвел сквозную кератопластику при кератоконусе в 1936 году, прошло 65 лет, и эта операция получила широкое признание во всем мире. В нашей стране первую пересадку роговицы в 1938 году выполнил В.П. Филатов.

За это время техника операции сквозной кератопластики при кератоконусе и методы постоперационной реабилитации пациентов были заметно усовершенствованы.

Современная трансплантация роговицы

За более чем 30 лет нашей работы в области хирургии роговицы, мы убедились в недостаточной осведомленности пациентов об успехах трансплантации роговицы.

Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90- 97% по нашим и зарубежным данным. Эффект операции значительно снижается в связи с постоперационными рефракционными осложнениями (астигматизм, миопия). В основном, эту задачу различные хирурги пытались решить с помощью поиска оптимального размера трансплантата, также большое значение придавалось соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента и диаметра донорского диска.

Наше мнение состоит в том, что размер трансплантата индивидуален в каждом конкретном клиническом случае и должен замещать всю зону патологически измененной ткани.

Для локализации зоны эктазии при СКП у больных кератоконусом для максимального иссечения патологической ткани мы разработали собственный метод, который называется методом интраоперационной корнеокомпрессии (ИКК). Метод защищен патентом РФ № 214562.

Используя этот метод, нам удалось максимально локализовать и наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам в длительные сроки наблюдения:

1. Более высокой некорригированной остроте зрения. Так, у пациентов, прооперированных по предлагаемой методике с использованием интраоперационной компрессии (3 группа), некорригированная (самостоятельная, без очков и контактных линз) острота зрения была равна 0,5 –0,7 ( а в 10% самостоятельная острота зрения составляла 0,9-1,0) - и превышала таковую у пациентов, прооперированных по традиционной методике (2 группа) больше чем в 4 раза.
2. Значительно меньшей степенью постоперационного астигматизма и миопии;
3. Более высокой остротой зрения с коррекцией;
4. Разница в результатах сквозной кератопластике по традиционной методике и по методике с интраоперационной корнеокомпрессии, наглядно демонстрирует метод компьютерной топографии. Так, в противоположность регулярным и однородным топограммам роговицы у пациентов 3 группы, на топограммах роговиц пациентов 2 группы видны обширные зоны неиссеченной эктазии.

Таким образом, наша методика проведения сквозной кератопластики позволила максимально полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения и значительно меньшей степени астигматизма.

Коррекция высокого постоперационного астигматизма у пациентов,
перенесших сквозную кератопластику по поводу
кератоконуса – модифицированный ЛАСИК (РЭИК)

Как уже было сказано выше, СКП при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 97% случаев. Однако, острота зрения пациента, перенесшего СКП, зависит не только от прозрачности трансплантата. На уровень постоперационной остроты зрения также влияют рефракционные свойства трансплантата, наиболее важной в отношении является степень постоперационного астигматизма. По данным R.Troutman, (1980) астигматизм после СКП в пределах 2-4 диоптрий – обычное явление. Однако при кератоконусе мы часто имеем дело с высокими степянями астигматизма, приводящим к резкому снижению остроты зрения, трудно поддающемуся коррекции.

Для коррекции высокого постоперационного астигматизма у пациентов после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса, впервые в России в МНИОЦ «Новый Взгляд», был применен метод интрастромальной фотокератоабляции (ИФК) – модифицированный ЛАСИК. Модифицированный ЛАСИК производится на роговичном трансплантате и имеет ряд существенных отличий от традиционной операции ЛАСИК, которую производят на здоровых роговицах пациентов с миопией или гиперметропией. Метод защищен патентом РФ за № 2159599 от 27.11.2000

Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 1 года и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата.

После ИФК острота зрения без коррекции возрастает у всех пациентов и составляет в среднем 0,67 +0,05 (67%). Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07,а степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Положительные результаты ИФК становятся очевидными при сравнении компьютерных топограмм до и после операции. Поверхность роговичного трансплантата, и, в особенности, центральная оптическая зона, значительно уплощается и становится гораздо более регулярной. Эти изменения в топографии роговичного трансплантата, в свою очередь, обеспечивали высокую остроту зрения.